文書頂部有北洋政府國旗及陸軍旗圖案，下款位置有“大元帥直轄討賊軍第一獨立旅旅長印”印鑑。文書內容：“大元帥直轄討賊軍第一獨立旅司令部 委任羅寶山為本部副官 此狀 中華民國十三年六月二十日”，文書的下款署名位置破損，無法辨認署名人姓名。
數量和載體注釋：45 x 40 cm；紙本。